Plano de saúde deve indenizar paciente por cancelamento de cirurgia

O magistrado também estabeleceu indenização no valor de pouco mais de R$ 7 mil, por danos morais e materiais

O Juizado Especial Cível de Senador Guiomard determinou que cooperativa de saúde pague indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, por cancelar cirurgia de paciente, minutos antes do procedimento. A decisão foi publicada na edição n° 6.628 do Diário da Justiça Eletrônico (pág. 78).

O juiz de Direito Afonso Brana, titular da unidade judiciária, enfatizou que “o transtorno atingiu a consumidora em um momento de induvidoso abalo psicológico, pois ela necessitava, comprovadamente, realizar a cirurgia e foi surpreendida com a necessidade de pagar à vista um valor caução, já que houve erro na guia apresentada”.

Desta forma, o magistrado também estabeleceu indenização pelos danos materiais de R$ 2.364,38, que foi o valor desembolsado de última hora pela requerente.

Entenda o caso

A reclamante explicou que após a realização de exames, descobriu que seria necessário se submeter a três procedimentos cirúrgicos, sendo eles: hérnia umbilical, diástase e mastectomia subcutânea. Assim, apresentou o laudo médico na sede da empresa, onde deu entrada no pedido. Sua guia foi autorizada totalmente e a cirurgia foi agendada.

No dia da intervenção, compareceu às 5h da manhã no hospital, em jejum, com a autorização e documento, mas nesse instante foi informada sobre o cancelamento da cirurgia. Portanto, ela teve que aguardar até às 7h, quando iniciaria o horário de atendimento, para tentar resolver a questão administrativamente. Só então, soube que a guia foi cancelada e foi emitida outra com autorização parcial. Mas, sem esse documento em mãos, foi necessário o pagamento de valor à vista como caução para o hospital, afim de custear os gastos não autorizados pelo plano.

Em contestação, a reclamado explicou que o procedimento pleiteado não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que a primeira guia foi emitida de forma errônea, contudo foi possível substitui-la em tempo hábil.

Decisão

Ao analisar o mérito, o titular da unidade judiciária verificou a veracidade das alegações iniciais. As guias foram autorizadas em 26/02/2019,  um mês antes do procedimento cirúrgico, contudo, mesmo sem justificativa escrita, anulou a autorização sem informar a consumidora previamente.

“A Resolução Normativa n° 259 da ANS garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento, com previsão prazos máximos aos serviços e procedimentos por ele contratados, desde que tenha ocorrido a notificação prévia do segurado. O que não aconteceu no presente caso, embora a reclamada tenha juntado prints de telas com a emissão de nova guia, em nenhum momento se desincumbiu de provar que a autora foi previamente notificada”, destacou Brana.

O juiz de Direito alertou que caso a resposta da autorização seja negativa, cabe ao plano de saúde encaminhar ao beneficiário por escrito, esclarecendo de forma detalhada o motivo e o dispositivo legal que a justifique.

Por fim, assinalou que apesar da recusa da cobertura pelo plano de saúde ser legítima, houve o cometimento de ato ilícito, pela ausência de notificação a consumidora sobre a substituição da sua guia.

“Os fatos causaram  flagrantemente abalo moral, tendo em vista que os fatos agravam a situação de aflição psicológica e angústia no espírito da paciente, uma vez que, ao obter a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”, concluiu o magistrado.

 

TJAC


Lavar as mãos
A lavagem deve ser feita frequentemente com água e sabão por pelo menos 20 segundos, respeitando os 5 momentos de higienização.


Não tocar o rosto
Evite encostar as mãos não lavadas na boca, nos olhos e nariz. Essas são as principais portas de entradas do coronavírus no organismo.


Cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar
O ideal é usar cotovelo ou lenço. Se utilizar papel, jogue fora imediatamente.


Usar álcool em gel
Se não houver água e sabonete para lavar a mão, use o álcool gel 70%, que é eficiente para matar o vírus e outras possíves bactérias.


Evitar contato se estiver doente
Quem está com sintomas de doença respiratória deve evitar apertar as mãos, abraçar, beijar ou compartilhar objeto. Se puder, fique em casa.

Usar máscara se apresentar sintomas
Quem está com sintomas como tosse e espirro deve usar máscara mesmo sem o diagnóstico confirmado de covid-19.